מחלקת הבדק

פתיחת קריאת שירות

שם הלקוח / חברה

איש קשר לטיפול בקריאה

דואר אלקטרוני

טלפון

כתובת לאספקת השירות

עיר

קומה בה נדרש התיקון

שנת אכלוס המשרד

תיאור סיבת הפניה

תמונות לתיאור התקלה (אופציונלי)